Aanmeldformulier kinderen - OnsPsychologie

Stap 1 van 9

11%

Naam invuller*

Gegevens kind

Naam*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Bij jeugdigen van 16 en 17 jaar: geef jij akkoord dat jouw ouders op de hoogte zijn van het traject bij OnsPsychologie?*

Nee

Niet van toepassing (bij kinderen/jeugdigen onder de 16 jaar)

De afspraken mogen ingepland worden met:*

Mijzelf (alleen van toepassing op 16 en 17-jarigen)

Mijn ouder(s)

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Nationaliteit*

Taalvoorkeur voor de gesprekken

Language preference for the conversations

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Invoeren Bevestigen

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het e-mailadres van jeugdigen zelf invullen.

Telefoon*

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het telefoonnummer van jeugdigen zelf invullen.

Gegevens ouders/verzorgers

Ouders zijn

Bij elkaar

Uit elkaar

Anders

Naam ouder/verzorger 1

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Nee

Gezag

Nee

Naam ouder/verzorger 2

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Nee

Gezag

Nee

Voogd

Is er sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) of voogdij-maatregel?

Nee

Anders

Naam en contactgegevens gezinsvoogd

Gegevens school

Zonder uw toestemming nemen wij geen contact op met de leerkracht(en) van uw kind.

Naam school

Groep

Naam leerkracht(en)

E-mailadres leerkracht(en)

Eventuele opmerkingen

Verwijzer

Voor een behandeling bij de psycholoog is in de meeste gevallen een verwijzing van de huisarts, jeugdarts of medisch specialist nodig. Voor jeugdigen kan ook de gemeente verwijzer zijn. De verwijzing kan rechtstreeks door de verwijzer via ZorgDomein naar OnsPsychologie gestuurd worden. De verwijzing mag ook op papier worden meegegeven. Bij intake moet de verwijzing meegenomen worden

Verwezen door*

Huisarts

Praktijkondersteuner

Gemeente

Jeugdarts

Anders

Naam huisarts*

Is er iemand vanuit het generalistenteam/CJG/CMD/WIJ-Eindhoven/de Toegang betrokken?*

Nee

Wat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld?*

Wat is uw grootste zorg op dit moment?*

Wanneer zijn de klachten begonnen? Ziet u zelf een aanleiding of oorzaak van de klachten?*

Wat heeft u zelf ingezet om de klachten te verminderen?*

Is er eerder hulpverlening geweest? Wat was het resultaat hiervan?*

Wordt er op dit moment nog andere hulp geboden? Zo ja, welke?*

Wat hoopt u dat er zal veranderen/verbeteren? Welk resultaat wilt u met het traject bereiken?*

Spelen er momenteel of hebben er binnen het gezin andere problemen gespeeld? (Bijvoorbeeld financieel, met broertjes of zusjes, relatieproblemen, ingrijpende gebeurtenissen, etc.)*

Zijn er andere zaken die u belangrijk vindt om hier te vermelden?*

We gebruiken de gegevens uit dit formulier om uw aanmelding te beoordelen en contact met u op te nemen. U vult ook gegevens over uw gezondheid in; deze worden extra beschermd. Alleen medewerkers die betrokken zijn bij de beoordeling en eventuele intake hebben toegang. Als er geen behandelrelatie ontstaat, verwijderen we uw aanmelding uiterlijk binnen 8 weken. Als u in zorg komt, nemen we relevante informatie op in uw dossier (wettelijke bewaartermijn dossier) en verwijderen we de webformulier-inzending uit het webformsysteem. Vragen of verzoeken (inzage/correctie/verwijderen): info@onspsychologie.nl U kunt ook een klacht indienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

Instemming*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van OnsPsychologie en geef toestemming dat mijn gegevens worden opgeslagen om contact met mij op te nemen.

Kosten*

Ik ben op de hoogte van de kosten die verbonden zijn aan het traject bij OnsPsychologie en ga hiermee akkoord.

Geldig identiteitsbewijs*

Ook voor kinderen jonger dan 12 jaar is een geldig identiteitsbewijs nodig. Dit is een wettelijke verplichting van de gemeente om een beschikking af te kunnen geven. Zonder deze beschikking kan het traject bij OnsPsychologie helaas niet worden vergoed.