Aanmeldformulier kinderen - OnsPsychologie

Naam invuller*

Gegevens kind

Naam*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Bij jeugdigen van 16 en 17 jaar: geef jij akkoord dat jouw ouders op de hoogte zijn van het traject bij OnsPsychologie?*

Ja

Nee

Niet van toepassing (bij kinderen/jeugdigen onder de 16 jaar)

De afspraken mogen ingepland worden met:*

Mijzelf (alleen van toepassing op 16 en 17-jarigen)

Mijn ouder(s)

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

BSN*

Nationaliteit*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het e-mailadres van jeugdigen zelf invullen.

Telefoon*

Bij jeugdigen vanaf 12 jaar: graag het telefoonnummer van jeugdigen zelf invullen.

Gegevens ouders/verzorgers

Ouders zijn

Bij elkaar

Uit elkaar

Anders

Naam ouder/verzorger 1

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Ja

Nee

Gezag

Ja

Nee

Naam ouder/verzorger 2

Naam*

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Nationaliteit

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Biologische ouder

Ja

Nee

Gezag

Ja

Nee

Voogd

Is er sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) of voogdij-maatregel?

Nee

Ja

Anders

Gegevens school

Zonder uw toestemming nemen wij geen contact op met de leerkracht(en) van uw kind.

Naam school

Groep

Naam leerkracht(en)

E-mailadres leerkracht(en)

Eventuele opmerkingen

Verwijzer

Verwezen door*

Huisarts

Praktijkondersteuner

Gemeente

Jeugdarts

Anders

Is er iemand vanuit het generalistenteam/CJG/CMD/WIJ-Eindhoven/de Toegang betrokken?*

Ja

Nee

Wat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld?*

Wat is uw grootste zorg op dit moment?*

Wanneer zijn de klachten begonnen? Ziet u zelf een aanleiding of oorzaak van de klachten?*

Wat heeft u zelf ingezet om de klachten te verminderen?*

Is er eerder hulpverlening geweest? Wat was het resultaat hiervan?*

Wordt er op dit moment nog andere hulp geboden? Zo ja, welke?*

Wat hoopt u dat er zal veranderen/verbeteren? Welk resultaat wilt u met het traject bereiken?*

Spelen er momenteel of hebben er binnen het gezin andere problemen gespeeld? (Bijvoorbeeld financieel, met broertjes of zusjes, relatieproblemen, ingrijpende gebeurtenissen, etc.)*

Zijn er andere zaken die u belangrijk vindt om hier te vermelden?*

Hartelijk dank voor het invullen van het aanmeldformulier. Wij nemen de aanvraag in behandeling en nemen contact met u op voor het vervolg.